慢病工作计划
时光在流逝，从不停歇，我们又将迎来新的喜悦、新的收获，是时候认真思考计划该如何写了。你所接触过的计划都是什么样子的呢？下面是小编收集整理的慢病工作计划，希望能够帮助到大家。
慢病工作计划1为加强我辖区对慢性非传染性疾病管理工作的时效性，更进一步提高管理水平，使得慢性非传染性疾病管理工作能够适应人民群众的需求，按照上级部门的工作要求，顺利完成20xx年慢病管理的工作任务，结合我院实际情况，制定20xx年的工作计划，具体如下：
一、加强组织领导层层落实责任
20xx年我们继续将慢性非传染性疾病管理工作纳入医院日常工作的考核内容中，按照秦都区疾控中心的工作要求，不断完善慢性非传染性疾病管理体系，在慢性非传染性疾病管理工作领导小组的领导下，成立村乡一体的管理网络系统，畅通卫生室与医院之间慢性非传染性疾病管理工作互通渠道，提高整体的管理水平。
二、建立科学长效的宣教体制
慢病综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。我们计划在20xx年举行集中宣传4次，针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。目前高血压、糖尿病作为重点防治病种。不同群体宣教的内容有所不同，患者以定期知识讲座、咨询、义诊为主要形式。对于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行为的重点人群的教育，强调早期发现，进行早期干预。对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。主要形式为定期健康讲座、慢病健康咨询。健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。充分利用信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，或者门诊就诊时，均可以筛选高危人群和重点人群，旨在早期发现患者，早期干预治疗，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。
三、认真做好随访工作，加大科学干预效果
按照慢性非传染性疾病管理工作的要求，随访一年中不得少于4此，病情严重者要加大随访力度和随访的次数，危重症者要及时的进行转诊，在随访时对患者及家属做好健康教育工作，指导日常护理和用药、适宜锻炼的开展，要求对每次随访做好记录，制定患者健康教育计划。加强健康教育和健康促进，普及人群慢病防治知识，提高慢病人群的知晓率，控制及降低慢病的发病率、致残率和死亡率。对辖区内慢性病的居民进行监测，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，为慢病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务，指导慢病患者进行康复治疗，预防、延缓慢病并发症。
四、分类管理提高管理效果
1、在随访管理时，根据慢病患者危险分层情况，实行分级随访和管理。
①一级管理：管理对象：男性年龄
②二级管理：每年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。
③三级管理：每年至少1~2次，并视病情决定检测频度，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。五、指导建立非药物的科学生活方式
首先针对患者盒高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的部位因素，内容：
①饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例。
②体力活动情况。③体重控制情况：BMI，腰围及采取控制体重的方法。
④吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度。
⑤精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。
其次、建议：根据患者和高危个体行为危险因素，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要，其中包括：
①合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6g，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡。
②适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进。
慢病工作计划2一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和 ……此处隐藏17971个字……健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
慢病工作计划14为了落实紫阳县疾病控制预防中心工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，结合我镇实际情况，特制定本工作计划：本页地址：
（一）、任务目标
1.执行35岁以上全镇辖区居民患者首诊免费测血压制度；提高高血压病的检出率，我院及各村卫生室在门诊日志上登记血压值，每月执行月报表制度。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范、真实、完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内高血压发现登记率应达85%，并且执行高血压、糖尿病规范化管理、随访、体检工作。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑高血压、糖尿病病人立即建立高危人群监测档案，及时行的进行随访。确诊后纳入高血压、糖尿病管理。
3、加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民主动接受服务。
4、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
5、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
6、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
7、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
8、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
慢病工作计划15为进一步推进我市慢性病防控工作，健全慢性病防控专业网络，不断扩大慢性病知识宣传覆盖面，提高高血压、糖尿病患者管理服务质量，逐步拓展慢性病防治工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》（卫疾控发〔20xx〕18号）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作计划。
一、工作目标
完善“政府主导、部门合作、社会参与”的慢性病防控工作机制，健全慢性病专业防控体系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作质量。
二、主要指标
1、按现住址、审核日期统计，全人群报告粗死亡率达650/10万以上。多死因填写完整率不低于60%，死因编码错误率控制在5%以内。
2、高血压和糖尿病患者规范管理率达到90%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；重精检出率达4.5‰，检出患者规范管理率达85%。
3、创建健康社区等示范点不低于4个。培训健康指导员不低于200人。开展无烟医院、无烟校园、无烟单位等无烟环境创建不少于3家。慢性病防控与营养工作进展季度报表按时完成率达100%。
4、慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。
5、适龄儿童窝沟封闭覆盖率达对20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。
6、肿瘤随访登记工作审核率100%，重复率2%以下；病理组织学诊断所占比例>66%；同期登记的全部恶性肿瘤死亡与发病数之比(M/I)在0.6到0.8之间;
7、各县(区)疾病预防控制机构设立单独的慢性病防控科（股），慢性病防控专业人员占疾病预防控制机构专业人员的比例达5%以上。
三、工作措施
(一)加快体系建设，完善防控网络
各县(区)继续加快推进慢性病防控体系建设，加强政策倡导和领导层开发，完善“政府主导、多部门合作、全社会参与”的工作机制。确定慢性病防控专职人员，死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等重点工作的专职人员各1名，确保辖区慢性病防控工作任务的落实。
(二)加强培训指导，提高死因监测质量
各县(区)要加强与公安、民政部门的数据交换，强化对死因直报单位的指导，细化专业培训，提高死因直报单位专业人员专业技能，确保20xx年全市死因监测工作质量再上一个台阶。各县(区)报告粗死亡率、填报完整率、审核率、根本死因正确率等主要指标达到《全国死因监测工作规范》要求，如期完成死因监测季度、年报分析。市中区、资中县作为全国死因监测点，务必严格按照项目工作要求，确保项目目标的完成。
（三）有效整合资源，积极开展全民健康生活方式行动
各县（区）要以示范创建、健康指导员培训、主题日宣传等为重点，不断深化全民健康生活方式行动内涵。加强对全民健康生活方式行动信息系统的管理，及时报送、审核辖区内活动信息，要广泛收集基层单位及体育等其他部门活动信息，不断丰富我市全民健康生活方式活动信息，确保各类工作信息及时、完整上报。
（四）完善工作机制，全面开展肿瘤随访登记工作
各县（区）要进一步建立健全肿瘤随访登记工作机制，建立县-乡（社区）-村三级肿瘤登记报告网络，对辖区内肿瘤报告程序、核实和随访、职责分工等进行明确和细化。还未成立肿瘤登记处的县（区）务必在20xx年成立，明确登记处人员职责，加强对报告单位的指导和培训，确保肿瘤随访登记工作顺利进行。
（五）丰富宣传形式，有序开展慢性病系列宣传
持续加强对慢性病相关知识的宣传，充分发挥网络、电视、微博、微信等媒介作用，不断扩大慢性病健康教育工作覆盖面。要增强慢性病宣传教育的针对性和实效性，有序开展慢性病主题宣传日活动，对世界高血压日、联合国糖尿病日、全民健康生活方式行动日等开展集中宣传活动，注重分类实施，准确传播慢性病科普知识。
（六）加强技术培训，提升队伍能力
各县区要进一步加强自身能力建设，强化业务培训，不断提升专业人员慢性病防控能力。20xx年要重点针对死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记、重点慢性病患者管理服务等内容进行专项培训，市级将面向全市举办死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等技术培训班。
(七)加强督导与考核，提升慢病防控质量。
要将慢性病防控工作与基本公共卫生服务工作有机结合，充分发挥基本公共卫生服务项目考核力度，各县区可结合本地实际，考虑将死因监测、全民健康生活方式行动、肿瘤随访登记等当前重点工作，纳入基本公共卫生服务服务考核内容。市本级将以季度为周期，定期对慢性病防治工作进行总结，对工作滞后、工作质量差的县（区）进行通报。慢性病防控工作执行季度督导制。
